Lexique santé

Adhérent : Personne signant le bulletin d'adhésion et désignée au certificat d'adhésion.L'adhérent n'est pas nécessairement l'Assuré.

Assuré : La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Dispositions personnelles : elles correspondent au certificat d'adhésion.

Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré,provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.

Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Hospitalisation : Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation,le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident. 

Soins médicaux courants : Les frais exposés pour maladie ou accident qui n'entrent pas dans le cadre d'une hospitalisation et donnant lieu à un remboursement par le régime obligatoire.

Régime obligatoire :  - pour les salariés : Régime général de la sécurité sociale   

                               - pour les travailleurs non salariés : Régime des TNS  (RSI)

                               - exploitants agricoles : Régime d'assurance maladie des exploitants agricoles

Base de remboursement : tarif servant de base au remboursement par le régime obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé. 

Tarif de convention : tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé ayant adhéré aux concentions nationales.

Tarif de responsabilité : Tarif arrêté par les pouvoirs publics et qui s'applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains autres actes.

Tarif d'Autorité : Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Ticket modérateur : La part des frais de soins restant à votre charge après intervention de votre régime obligatoire,calculée sur la base de remboursement du Régime Obligatoire et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Parcours de soins : Si le patient est âgé de plus de seize ans,celui-ci doit consulter dans un premier temps, son médecin traitant pour tout acte médical, exception faite pour l'ophtalmologie, la pédiatriela gynécologie,le dentaire.Le médecin traitant pourra,si besoin,orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste,appellé médecin correspondant.

Médecin traitant : C'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse d'assurance maladie et qui assure la coordination de vos soins.Il peut vous orienter vers d'autres professionnels de santé.

Médecin correspondant : C'est le médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente,s'il le juge nécessaire.Bien souvent, il s'agit d'n médecin spécialiste.

Option de coordination : cette option est ouverte aux généralistes et aux spécialistes secteur 1 et secteur 2, et qui s'engagent à pratiquer des dépassements d'honoraires plafonnés,pour les patients adressés par un médecin traitant,dans le cadre du parcours de soins.

Accès direct autorisé : certains médecins peuvent être consultés directement sans conséquence financière sur les remboursements du régime obligatoire, comme les gynécologues et le ophtalmologues.

Participation forfaitaire : pour les patients âgés de plus de 18ans, cette participation forfaitaire de 1€, est déduite automatiquement des remboursements du régime obligatoire, sur les consultations de généralistes,spécialistes, les actes de biologie et de radiologie.

Franchises médicales : La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l'assuré social pour les prestations suivantes :

- les médicaments, à l'exception de ceux délivrés a cours d'un hospitalisation : franchise de 0.50€/boite au 01/01/2008

- les actes effectués par un auxiliaire médical,hors actes pratiqués au cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/acte au 01/01/2008

- les transports effectués en véhicule sanitaire ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence : franchise de 2€/transport au 01/01/2008

Les franchises sont plafonnées à 50€/an/assuré social, et ne concerne les soins liés à la maternité.Ces franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire.